ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение (дословно — оплодотворение вне тела) — наиболее совершенная и эффективная методика лечения бесплодия, в настоящее время во всем мире признанная основным методом лечения бесплодия.
Бесплодие - невозможность зачать ребенка при активной половой жизни. Обычно этот диагноз ставится после года попыток забеременеть. В России по разным оценкам бесплодных жителей репродуктивного возраста от 5 до 15%. Причины этого недуга разнообразны, методы лечения бесплодия тоже. Однако самым надежным способом появления ребенка в таких случаях является ЭКО.
ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение (дословно — оплодотворение вне тела) — наиболее совершенная и эффективная методика лечения бесплодия, в настоящее время во всем мире признанная основным методом лечения бесплодия. Несмотря на то, что история развития ЭКО составляет более 30 лет, в мире родилось уже более 4 миллионов детей, зачатых с помощью этой методики. Проведенные многоцентровые исследования с большим числом стран-участниц показали, что дети, родившиеся после применения ЭКО, не отличаются от своих сверстников, появившихся у фертильных родителей ни по физическому, ни по ментальному развитию. Разумеется, к экстракорпоральному оплодотворению, как и к любому другому виду лечения, есть свои показания.
Абсолютное показание — трубное бесплодие, то есть отсутствие или непроходимость маточных труб (вследствие воспалительных заболеваний органов малого таза, перенесенных инфекций, в том числе передающихся половым путем, туберкулеза и т.д.).
Относительные показания: Бесплодие более года после выполнения реконструктивно-пластических оперативных вмешательств; длительное безуспешное лечение бесплодия после обнаружения на лапароскопии наружного генитального эндометриоза (при адекватном лечении этого заболевания, включающем оперативный и последующий гормональный этапы); безуспешное лечение эндокринного бесплодия.
Идиопатическое бесплодие, т.е. бесплодие неясного генеза, при котором беременность не наступает, несмотря на нормальный гормональный и инфекционный статус, проходимые маточные трубы (при лапароскопии), нормальную полость матки (при гистероскопии), эндометрий, соответствующий фазе менструального цикла (что подтверждено его гистологическим исследованием), отсутствие какой-либо патологии органов малого таза, а также при нормальной спермограмме и нормальных показателях при других исследованиях.
Впрочем, показание для проведения ЭКО — одно: бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. В любом случае, необходимо отметить, что методика лечения бесплодия методами ЭКО эффективна при всех видах бесплодия. Вероятность наступления беременности после одной попытки ЭКО, по данным разных исследований составляет 25 — 40%. Следует также помнить, что частота наступления беременности у абсолютно здоровой в репродуктивном отношении супружеской пары не превышает 20-25% на один менструальный цикл.
Несомненно, основными факторами, влияющими на эффективность лечения бесплодия с помощью этой терапии, являются возраст женщины и причина бесплодия. Понятно, что эндокринно здоровая женщина с удаленными маточными трубами имеет больше шансов на наступление беременности, чем женщина с выраженной эндокринной патологией. Вероятность наступления беременности начинает снижаться у женщин, перешагнувших 35-летний рубеж, и достаточно резко снижается у женщин старше 40 лет — так, успешность лечения бесплодия методом ЭКО у женщин 40 лет и старше составляет не более 5-10% на одну попытку.
Противопоказания к использованию данной медицинской технологии для лечения:
- злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
- доброкачественные опухоли матки и яичников, требующие оперативного лечения;
- острые воспалительные заболевания любой локализации.
Обследование пациентов перед проведением ЭКО и ПЭ проводится согласно приказа Минздрава РФ от 30 августа 2012 г. N 107н: "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
Непосредственно программа лечения бесплодия экстракорпоральным оплодотворением состоит из нескольких этапов:
- Контролируемая стимуляция суперовуляции.
Этот этап подразумевает получение пациенткой гормональных препаратов, действие которых направлено на яичники и обеспечивает развитие и созревание в яичниках большого числа яйцеклеток. Для определения состояния яичников, числа и темпа роста фолликулов проводится ультразвуковой мониторинг (регулярные ультразвуковые исследования), на основании чего определяется, какой препарат и в каком количестве использовать дальше, необходимость введения дополнительных лекарств. Обычно этап стимуляции начинается со 2-3 дня менструального цикла и продолжается 10-12 дней, хотя, несомненно, возможно изменение этих сроков. В завершение стимуляции пациентка однократно получает препарат, обеспечивающий окончательное созревание яйцеклеток.
- Трансвагинальная пункция фолликулов.
Пункция осуществляется под общим внутривенным наркозом. Специальной иглой под ультразвуковым контролем через задний свод влагалища пунктируют яичники и аспирируют (отсасывают) содержимое фолликулов, при этом с током фолликулярной жидкости яйцеклетки попадают в специальный стерильный контейнер, который поступает в эмбриологическую лабораторию. Обычно пункция фолликулов продолжается 15—20 минут, является малотравматичной манипуляцией и практически не вызывает никаких осложнений. По окончании пункции пациентка находится под наблюдением 1,5—2 часа, после чего отпускается домой. В этот же день супруг пациентки сдает сперму, которая также поступает в эмбриологическую лабораторию.
- Культивирование эмбрионов в лабораторных условиях.
Полученные мужские и женские половые клетки в течение нескольких часов обрабатываются, после чего специалисты-эмбриологи приступают к оплодотворению классической методикой инсеминации.
Оплодотворенные и начавшие развитие яйцеклетки, которые теперь называются «эмбрион», культивируются в специальном инкубаторе, имитирующем условия полости матки, по таким показателям, как температура, рН, концентрация СО2, влажность. Эмбрионы развиваются в лабораторных условиях в течение 2-5 суток в зависимости от методики выращивания.
За последние годы в лечении всех форм мужского бесплодия произошел значительный прорыв, связанный главным образом с внедрением в практику методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоида – ИКСИ, которая позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия. Это процедура,при которой один сперматозоид вводится в цитоплазму ооцита с помощью микроманипуляционной техники. Данная технология применяется при снижении концентрации сперматозоидов (ниже 10-15 млн/мл), снижении подвижности сперматозоидов (ниже 20%) или при иммунологических причинах бесплодия (MAR – тест 50%), которые являются препятствием для оплодотворения обычным методом. Использование данного метода повышает эффективность вспомогательных репродуктивных технологий до 52%, что на 13-16% выше, чем после проведения классической методики инсеминации.
Преимплантационная диагностика (ПГД) базируется на методе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), целью которого является получение эмбрионов на ранних стадиях преимплантационного развития.
Наследственные заболевания и врожденные пороки развития занимают 2-3 место среди всех причин перинатальной смертности. Хромосомная патология является одной из самых распространенных среди генетических нарушений. Она способна приводить к множественным порокам развития, которые могут явиться причиной смерти ребенка уже на первом году жизни или к задержке его психофизического и умственного развития, значительным нарушениям в эндокринной и иммунной системах. Поэтому раннее выявление хромосомной патологии и предупреждение рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями были и остаются актуальной проблемой общества и современной медицины.
Основными этапами ПГД являются: биопсия бластомера (бластомеров), лабораторное проведение гибридизации in situ и микроскопическая идентификация хромосом в отдельных ядрах эмбрионов.
С помощью ПГД можно избежать хромосомных заболеваний сцепленных с полом плода (гемофилии А и В, миопатии Дюшена, синдрома Мартина - Бела и др.), трисомии по 21-ой хромосоме (синдром Дауна), 13-ой хромосоме (синдром Патау), 18-ой хромосоме (синдром Эдвардса), моносомии (Шерешевского-Тернера) и др. Применяя технику ПЦР, с помощью ПГД можно диагностировать заболевания, связанные с доминантными и рецессивными мутациями в единичных генах [1, 5, 6, 11]. C каждым годом увеличивается перечень заболеваний, которые можно определить методом ПГД.
Показания для проведения ПГД:
- случаи рождения детей с наследственной и врожденной патологией в анамнезе;
- наличие в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций;
- возраст женщин старше 35 лет;
- 2 и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе;
- случаи пузырного заноса в анамнезе;
- определение пола плода с целью исключения сцепленной с полом хромосомной патологии;
- наличие в эякуляте супруга повышенного процента сперматозоидов с
анеуплоидией разных хромосом (по Х, Y хромосомам > 0.25%).Противопоказания:
- фрагментация эмбрионов больше 30%;
- многоядерные бластомеры в эмбрионе;
- менее 6 бластомеров в эмбрионе на 3 день развития.
- Перенос эмбрионов в полость матки
Производится специальным катетером, который проводят после достижения эмбрионами определенной стадии развития. На катетере нанесены отметки на расстоянии 5,5 и 6,5 см от дистального конца. Катетер перед переносом эмбриона соединяется с туберкулиновым шприцем. Катетер вводится в шейку матки так, чтобы его кончик оставался на расстоянии около 1 см от дна матки. Эта манипуляция безболезненная, не требует анестезии и проводится амбулаторно. Раньше, еще несколько лет назад, в полость матки переносили большое число эмбрионов, сейчас переносят не более 2 эмбрионов. Следующие 2 недели пациентка получает специальную терапию, направленную на поддержание возможно наступившей беременности. По истечении этого времени проводится анализ на наличие беременности (определение уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека — β ХГч в сыворотке крови).
Учитывая, что иногда производится перенос 2 эмбрионов, возможно развитие многоплодной беременности. По данным статистических исследований, частота двоен после ЭКО достигает 25—27%. В случае наступления беременности проводится ультразвуковое подтверждение того, что беременность развивается, исключается внематочная беременность (частота которой после ЭКО составляет 5-6%) и назначается гормональная поддержка, которая проводится в течение от 7-8 до 16-18 недель беременности, в зависимости от индивидуальных клинических особенностей пациентки. Данные беременности периодически относят к группе повышенного риска прерывания, что во многом обусловлено тем, что чаще ЭКО требуется женщинам с уже имеющимися различными формами заболеваний репродуктивной и эндокринной систем. При благополучном вынашивании беременности родоразрешение ничем не отличается от обычных родов. Вид родоразрешения определяется акушерской ситуацией, а не тем, каким образом наступила беременность.
Возможные осложнения и способы их устранения:
- Синдром гиперстимуляции яичников - ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ. В некоторых случаях синдром может манифестировать после индукции овуляции кломифеном или при наступлении беременности в спонтанном цикле.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - это обширный комплекс патологических изменений в организме, возникающий в ходе проведения программы ЭКО (реже - при других видах стимуляции овуляции у женщины). При этом происходит значительное увеличение размеров яичников с возможным разрывом кист, в брюшной полости накапливается специфическая жидкость (реже такой же выпот образуется в легких), может быть тромбоз кровеносных сосудов и некоторые другие проявления. СГЯ чаще возникает у женщин с синдромом поликистозных яичников, моложе 35 лет, астенического телосложения.
Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 14% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению.
Тяжёлые формы синдрома, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0,2–10% случаев.
СГЯ развивается чаще после переноса эмбрионов в полость матки. Более раннее начало, как правило, приводит к более тяжелым формам заболевания. Тем не менее, практически не отмечены случаи начала СГЯ на фоне стимуляции суперовуляции, а все они проявлялись, максимум, накануне переноса. Симптомы СГЯ чаще проявляются через 5-8 дней после введения препаратов ХГ.
При ЛЕГКОЙ степени СГЯ самочувствие женщины страдает незначительно: отмечается чувство тяжести и незначительные тянущие боли в животе, напряжение, некоторое вздутие живота.
При СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ СГЯ дискомфорт в области живота более выражен. Живот раздут, его окружность увеличена как при беременности. Кроме того, появляется тошнота, рвота, нередко - частый жидкий стул. Прибавка в весе может быть значительной за счет задержки жидкости.
При ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ СГЯ общее состояние средней тяжести или тяжелое, дополнительно к описанным признакам появляются одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Живот увеличен в объеме за счет асцита и напряжен [4].
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ
При легкой степени заболевания лечение не требуется, проводится только наблюдение в динамике для предотвращения перехода заболевания в более тяжелую форму. Проводится коррекция диеты и лекарственных назначений: не назначаются или отменяются препараты ХГ.
При СГЯ средней степени тяжести внутривенно капельно вводят физиологический раствор, гидроксиэтилированный крахмал, альбумины, низкомолекулярные гепарины. Это лечение может быть проведено только в стационарных условиях.
Может быть проведена пункция - удаление жидкости, скопившейся в брюшной полости, которая иногда проводится неоднократно.
ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ
То, что может сделать врач:
- использование низких доз препаратов для стимуляции у пациенток группы риска;
- снижение интенсивности стимуляции овуляции;
- возможен отказ от продолжения стимуляции (отмена препаратов на 2-3 дня или прекращение программы ЭКО в этом цикле);
- отказ от использования препаратов ХГЧ в финале стимуляции, применение препаратов других классов (использование агониста в качестве триггера овуляции: диферелин, декапептил)
- выбор протокола стимуляции в пользу антагонистов гонадотропинрилизинг гормона (оргалутран, цетротид)
- максимальная аспирация фолликулярной жидкости, даже из мелких, незрелых, фолликулов во время трансвагинальной пункции;
- в случае очень большого числа фолликулов (больше 25 в одном яичнике) – пункция одного из яичников еще до введения препарата ХГЧ. При этом жертвуют яйцеклетками из одного яичника, чтобы предупредить СГЯ и получить яйцеклетки из второго яичника;
- возможна отмена переноса эмбрионов в цикле стимуляции суперовуляции, криоконсервация эмбрионов и перенос в следующем менструальном цикле;
То, что может сделать пациент:
- ограничение избыточной физической активности (постельный режим) и половой жизни;
- обильное питьё с добавлением растворов, богатых электролитами (минеральная вода не менее 2 литров в сутки).
- белковая диета (возможно применение белковых препаратов для приёма внутрь);- ежедневная оценка веса;- ежедневная оценка диуреза;- ежедневное измерение окружности живота.
Возможные осложнения при проведении трансвагинальной пункции и способы их устранения:
Одним из осложнений является кровотечение из рядом расположенных кровеносных сосудов и образование гематом в подслизистом пространстве стенки влагалища и в малом тазу. Достаточно часто эта ситуация разрешается консервативно, однако иногда, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.
Инструкция для пациентов, проходящих лечение бесплодия методом ЭКО
- Инъекция препаратов для стимуляции суперовуляции.
Лекарство необходимо вводить строго в одно и то же время (установленное врачом), подкожно или внутримышечно, в зависимости от того, как назначил врач.
Перед введением лекарства вымойте руки с мылом. Обработайте место инъекции тампоном, смоченным 70% спиртом. Растворите сухое вещество лекарства растворителем, который прилагается. На 1 ампулу растворителя можно использовать 3 ампулы сухого вещества.
При введении лекарства важно ввести его полностью, не потеряв ни капли.
Чрезвычайно важным является соблюдение даты и часа введения Прегнила, неточное исполнение этого назначения может нарушить процесс созревания яйцеклеток и повлечь за собой невозможность продолжения лечебного цикла.
- Подготовка к пункции яичников.
В день пункции необходимо прийти натощак (нельзя ни пить, ни есть; принимать лекарства только с ведома лечащего врача), вместе с мужем. С собой обязательно иметь сменную обувь, носки, футболку. В клинике выдается одноразовая рубашка, бахилы. Обязательно помочиться перед пункцией. Настоятельная просьба – приходить на пункцию без макияжа, контактных линз, маникюра и ювелирных украшений.
Пункция яичников проводится под кратковременным наркозом современными препаратами с минимальными побочными эффектами. Пить и принимать пищу можно сразу после пункции.
После пункции яичников муж собирает сперму для оплодотворения яйцеклеток. Половое воздержание перед сдачей спермы - 3-5 дней.
Покинуть клинику можно через 1-3 часа после пункции в сопровождении мужа или родственников. Нежелательно самостоятельно вести автомобиль.
- Подготовка к переносу эмбрионов.
О дне переноса эмбрионов необходимо узнать заранее по телефону в соответствии с назначением врача. Перенос эмбрионов - безболезненная процедура, проводится без обезболивания. Перед переносом эмбрионов можно принимать пищу. Желательно принести те же вещи, что и на пункцию яичников. Перенос эмбрионов выполняется при полном мочевом пузыре. Не мочиться в течение 2 часов перед переносом эмбрионов, за 1 час до переноса выпить 1 литр негазированной воды.
Покинуть клинику можно сразу после переноса.
- После переноса эмбрионов
После переноса эмбрионов врач назначает препараты, которые нужно принимать до дня сдачи анализа крови на беременность, а в случае положительного результата - первые месяцы беременности. Позаботьтесь, чтобы лекарства были у Вас в необходимом количестве.
Мужу! С началом стимуляции жены необходимо прекратить прием любых лекарств, алкоголя, воздержаться от посещений бани и сауны, избегать переохлаждений.
Инструкция по сдаче спермы
- Перед сдачей спермы нужно иметь половое воздержание 3-5 дней.
- Перед сдачей спермы в течение месяца не рекомендуется посещать баню или сауну, переохлаждаться, употреблять в пищу острые блюда
- Сперму получают путем мастурбации; сперму, полученную путем прерванного полового акта использовать для оплодотворения и выполнения спермограммы нельзя.
- При сдаче спермы не пользуйтесь презервативом и кремами-смазками, т.к. в них содержатся вещества, которые убивают сперматозоиды.
- Перед процедурой вымойте руки с мылом, затем тщательно вытрите их, т.к. вода и мыло оказывают негативное воздействие на сперматозоиды.
- Убедитесь, что на контейнере написаны Ваши Ф.И.О.
- Нельзя касаться внутренней части контейнера. Если сперма не попала в контейнер, не пытайтесь собрать ее обратно в контейнер. Об этом необходимо сообщить лаборантам, иначе показатели спермограммы будут искажены.
- Вымойте руки.